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总的原则
对于临床经验较少的新药 ， 推荐通常是基于消除半衰期 。 一些专家和组织机构推荐末次给药与椎管内麻醉间隔2个药物半衰期 ， 尤其是血栓形成高危患者 。 这意味着实施椎管内麻醉时 ， 患者处于低水平抗凝状态 。 更保守的方法是等待5个消除半衰期 ， 这将消除约97%的药物 ， 可能更适合血栓形成低危患者 。

肝素
ASRA循证指南对椎管内麻醉患者抗凝药物使用时机建议如下：
●预防剂量LMW肝素(如 ， 依诺肝素40mg ， 一日1次)：
?术前最后一次LMW肝素用药后至少10-12小时再进行脊髓/硬膜外导管置管 。
?术后手术部位充分止血后 ， 拔管后等至少6-8小时再恢复LMW肝素治疗 。
●治疗剂量LMW肝素(如 ， 依诺肝素1mg/kg ， 一日2次)：
?术前最后一次LMW肝素用药后至少24小时再进行脊髓/硬膜外导管置管 。
?术后手术部位充分止血后 ， 一日2次给药的患者需在拔管后等至少24小时再恢复治疗剂量LMW肝素治疗 。 一日1次给药的患者则需在拔管后至少6-8小时给予第1次剂量 ， 之后至少24小时再给第2次剂量 。
静脉注射普通肝素—静脉注射肝素能立即产生抗凝作用 。 肝素代谢过程复杂且呈剂量依赖性 ， 半衰期为45分钟至1小时 。 术前停用肝素后 ， 其作用预计会经5个半衰期(4-5个小时)大部分消除 。
●术前静脉用UFH–在术前静脉用UFH进行治疗性抗凝(aPTT>1.5-2倍基线值)的患者中 ， 如果可以暂时停用肝素 ， 且临床上允许将凝血功能逆转至正常状态数小时以行硬膜外/脊髓置管和持续性置管拔除 ， 则可使用椎管内麻醉 。 实施椎管内麻醉和拔管之前 ， 肝素输注应至少停止4-6小时 ， 并确认aPTT恢复正常 。
●术中静脉给予UFH–在椎管内麻醉操作或拔导管后至少1小时不应静脉给予UFH 。 血管手术在夹闭大血管前常需静脉给予UFH(多为5000-10000U) 。 大量经验显示 ， 硬膜外置管后至少1小时即可安全给予治疗性术中UFH 。
●术后静脉给予UFH–硬膜外镇痛与静脉用UFH联用时 ， 使用最低有效浓度的局麻药有利于更早发现SEH引起的运动或感觉功能丧失 ， 以及更早实施影像学检查和处理 。 硬膜外导管应在末次静脉给药UFH后4-6小时且证实aPTT正常后方可拔除 ， 拔管后至少1小时不应静脉给予UFH 。
皮下注射普通肝素— 皮下注射预防性剂量UFH对aPTT的影响以及因此而存在的出血风险存在很大个体差异 ， 例如 ， 皮下注射肝素后20-30分钟起效 ， 并在2-4小时达峰值 。 皮下注射肝素为一日2-3次 ， 多达7%的患者aPTT>1.5倍正常值 ， 尤其是年老体弱者 ， 少数患者在皮下注射5000U后即充分抗凝 。
推荐的椎管内操作和拔管时机依UFH皮下注射剂量而定 。 孕妇通常会用较高的剂量 。
●低剂量血栓预防(皮下注射5000U ， 一日2-3次)–末次用药后至少4-6小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后 ， 方可行椎管内麻醉或拔管 。
●较高剂量血栓预防(皮下注射7500-10000U ， 一日2次 ， 总剂量≤20000U/d)–末次用药后至少12小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后 ， 方可行椎管内麻醉或拔管 。
●治疗性剂量UFH(一次皮下注射剂量>10000U或总剂量>20000U/d)–末次用药后至少24小时或是确认aPTT或抗因子Ⅹa水平正常后 ， 方可行椎管内麻醉或拔管 。
实施椎管内麻醉或拔除椎管内导管后 ， 可立即皮下注射小剂量(5000U)UFH 。