一例中年男性患者，因为视物模糊、左侧眼睑下垂，头晕及左耳鸣前来就诊，经术前检查诊断为脑干多发海绵状血管瘤，一个在右侧脑桥前方，另一个在脑桥背侧中线位置。术前，我们考虑难以一次同时解决2处病变，故先处理脑桥背侧的较大的一个病灶。患者的磁共振如图：


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图1 磁共振T2序列可见2处海绵状血管瘤病灶（白箭）。本次手术仅处理背侧靠近中线的一处病灶。


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图2 磁共振T1可见本次手术处理的脑桥背侧病灶呈外生型（左图，白箭）。脑桥腹侧病灶本次不处理，如右图白箭所示。


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图3 解剖图片，显露矢状位的第四脑室及脑干结构。摘自《Surgery of the brainstem》第28页。


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图4 解剖图片，显示第四脑室结构。第四脑室底为脑干背侧的菱形窝，第四脑室顶朝向小脑，前部由小脑上脚及上髓帆组成，后部由下髓帆和第四脑室脉络组织形成。图片来源于网络。


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图5 示意图，显示膜帆入路。a，显露小脑半球、小脑蚓部及小脑扁桃体。b，重点显露黑色圆圈内的小脑后下动脉、脉络膜及下髓帆。c，切开脉络膜与下髓帆，显露第四脑室底，可见髓纹（脑桥与延髓的分界线）。摘自《Surgery of the brainstem》第133页。
本次手术的主要目的在于切除脑桥背侧的病灶。从图2的MR矢状位上，我们可以看到病灶位于脑桥下部，延髓上方。手术采用枕下后正中入路，开颅后向外上方牵开小脑扁桃体，打开膜帆，显露第四脑室底。只要在第四脑室底找到髓纹，其上方应该可以见到病灶。（参考图3-5）
术中按此计划进行。在牵开小脑扁桃体后，中线略偏左可以见到一个外生型的病灶，直径约4mm，内有深色血肿。予以切除。病灶周围有黄褐色物质沉积，符合海绵状血管瘤的诊断（图6）。切除后止血顺利，手术似乎即将结束了。


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图6 术中照片。牵开小脑扁桃体及下蚓部，即见到菱形窝一处外生型病灶（海绵状血管瘤，CM）。
此时，术野可以清晰看到髓纹，数条白色的横纹在病灶残腔上方走行，但是髓纹再向上就受到小脑蚓部遮挡看不到了。我感觉这个病灶的位置有点异常，术前MR矢状位明明白白的显示病灶位于脑桥，而非延髓。为什么刚刚切除的病灶是在髓纹下方的延髓背侧？但是病灶的确也是外生型的，体积感觉似乎比磁共振上小了一点，但是也差不太多。是否还有必要探查更靠上方的脑桥？此时我感觉牵拉小脑扁桃体及蚓部已经有一定力度了，如果再向上牵拉可能对脑组织造成一定程度的损伤。牵还是不牵？


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图7 解剖图片，显示扁桃体蚓部裂（黄线）和扁桃体延髓裂（绿线），来源于我科王泷医生的笔记。
患者开一次刀是很大的事，不要给患者和自己留下遗憾。在进一步松解了扁桃体蚓部裂和扁桃体延髓裂后（参考图7的黄线和绿线），小脑扁桃体和小脑蚓部获得了继续向上牵拉了5mm的空间。此时可以看到髓纹上方大约7-8mm的样子。在中线左侧，可以见到脑桥背刺向外膨隆，吸除一薄层皮质后，里面可见暗黑色血肿，以及外周的黄褐色絮状物沉积。这个病灶的直径约8mm，完全符合术前磁共振上看到的病灶（视频审核不通过，比较遗憾）。切除之后，探查周围未见其他病灶。此时心里松了一口气。