谈谈商保公司蜂推“惠民保”背后的盘算
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来源：中国医疗保险
作者：蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
2015年，深圳在全国率先推出“深圳市重大疾病补充医疗保险”，产品推出之初，在市场上并没有激起太多波澜，而是连续沉寂了好几年，连再保险公司都不愿意进行再保险，而是由承办的保险公司风险自留，自己兜底 。直到2019年才有南京和珠海等几个为数不多的城市跟进，推出类似产品 。
2020年，情况开始发生逆转，并出现了“井喷” 。很多保险公司和第三方机构就像事先商定好了似的，纷纷推出虽然叫法五花八门、但都是以 “两低三高”——门槛低、保费低、保额高、免赔额高、报销比例高——为主要特征的重大疾病补充医疗保险 。由于它们大都打着“惠民”的旗号，所以统称为“惠民保” 。
据不完全统计，目前，全国共有23个省份推出了97款产品，覆盖2000多万人口，保费收入累计超过10亿，大有遍地开花、全面覆盖之势 。
不过，在热闹中坚守一份冷静，在喧嚣中保留一点理性，或许更利于事业发展！按照哲学家黑格尔的说法：存在即合理（凡是合乎理性的东西都是现实的；凡是现实的东西都是合乎理性的） 。我们不禁要问：一个表面看起来明显背离商业保险逻辑的产品，为什么会在市场上大行其道？这个东西仅仅只是当下的昙花一现，还是合乎理性的永久存在？它真的像宣传上说的那样好，能让用户真正得到实惠，而不只是一个噱头？如果产品真的这么好，公家为什么不做？产品设计的逻辑是什么？带着这些问题，我们不妨一探究竟 。


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低保费、高保额的产品设计逻辑
一年区区几十元、高也不过一二百的保费，却承诺一二百万的保额，表面上看，纯粹是一桩赔本赚吆喝的买卖 。商业保险本身具有逐利性，产品不赚钱，肯定没人做，除非脑袋被驴踢了 。但客观事实是，产品不但做了，而且从目前来看，还越做越大 。那么，产品设计的逻辑是什么呢？
俗话说得好：买的不如卖的精 。各大商业保险公司纷纷挤进“惠民保”的赛道，除了少数公司纯属盲目跟风外，多数公司其实都进行过严格的风险评估和盈亏测算 。除此之外，当然还有一些基于商业保险公司自身发展的其他盘算 。
首先，发生实际赔付其实是一个小概率事件 。从目前来看，“惠民保”的赔付范围主要集中在两个方面：一是由基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付/自费部分 。二是保障一些重大疾病的特药费用 。参保人员患上需要使用特药的疾病本身就是一个小概率事件（据业内人士估算不到1‰） 。而对于多数住院患者而言，其住院医疗费用能够跨过“惠民保”报销门槛的概率其实也不大 。我们不妨以某省会城市本级职工医保作为参考样本 。据统计，2020年，该市本级职工参保人数106万人，其中：住院医疗费用经基本医保和大病保险报销后、自付/自费费用超过2万元的人数总计1528人，占全部参保职工的1.44‰ 。从这一点看，“惠民保”发生实际赔付的概率确实不高 。
而在这1528人当中，自付/自费费用2万—3万元的，382人；3万（含）—5万元，507人；5万（含）—10万，448人；10万（含）—20万元，149人，不到全部参保职工的十万分之一十五；超过20万元，42人，不到全部参保职工的十万分之四 。两者加起来也不到全部参保职工的万分之二，可以说是少之又少 。而近九成自付/自费费用超过2万元、需要由“惠民保”进行赔付的住院患者，其实际赔付费用也都在10万元以下 。由此可见，即使需要理赔，似乎赔付额也不多 。