尽管肿瘤治疗领域各种治疗手段不断更新迭代 ， 新的研究和突破给患者的治疗带来了更多的选择 ， 但不可否认 ， 手术切除依然是其中最重要的治疗方式 。 “能手术者则手术 。 ”这是包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的许多早期肿瘤的治疗策略 。 这里的“手术”是根治性切除术 ， 意在完全根除肿瘤 。
虽然早诊早治的观念逐渐深入人心 ， 但并非所有非小细胞肺癌患者在确诊时都处于最早期的阶段 。 其中 ， 有部分II~IIIA期肿瘤 ， 已发生淋巴结转移 ， 在接受根治性切除后 ， 往往需要一定的术后辅助治疗手段 ， 来延长复发时间 。
根治性手术病理报告发现肺门及纵隔淋巴结存在侵犯时 ， 临床医生往往会想到局部性的术后辅助治疗手段——放疗 。 对异质性极大的同侧隆突淋巴结或纵隔淋巴结转移（N2期）患者来讲 ， 根治术后的三维适形放疗（PORT）能否改善患者预后 ， 其实还没有定论 。
临床试验解答N2期非小细胞肺癌术后放疗可行性
LungART研究是一项在欧洲5个国家64家医学中心开展的大型III期、开放标签、随机对照优效性临床试验 ， 旨在评估完全切除、病理分期为N2期（pN2期）的非小细胞肺癌患者的PORT应用可行性 。
该研究纳入的501例患者被随机分配至两组：PORT组和对照组（图1） 。 主要研究终点是无病生存期（DFS） ， 其他研究终点包括总生存期（OS） ， 不良事件 ， 局部疾病控制 ， 复发模式等等 。


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图1.研究设计
PORT为pN2期非小细胞肺癌带来的生存获益有限
无病生存期是指根治术后复发时间 ， 可以反映术后治疗策略差异对复发的影响 。 LungART研究中 ， PORT组和对照组的无病生存期曲线非常接近 ， 虽然术后放疗的中位无病生存期（30.5月）较对照组（22.8月）稍长 ， 但3年期无病生存率并没有特别大的差异（图2） 。 PORT组的3年期无病生存率为47% ， 对照组为44% ， 二者间并没有明显的统计学差异 。 3年是根治术患者进行预后评估的关键时间点 ， 从LungART研究数据来看 ， 在此时间点上 ， PORT并未给pN2患者带来无病生存期获益 。


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图2.PORT比对对照组的无病生存期曲线
亚组分析结果表明 ， 多数临床特征亚组中 ， PORT相对对照组也并没有明显的无病生存期获益（图3） 。


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图3.亚组分析森林图
次要研究终点总生存期的数据并不成熟 。 就目前数据来说 ， PORT组和对照组的总生存期曲线基本处于“稳定重合”的关系 ， 两组的3年期总生存率分别为66.5%和68.5% ， 差异并不显著（图4） 。 由此可见 ， 从获益角度来讲 ， 无论无病生存期还是总生存期 ， PORT并没有为pN2期非小细胞肺癌患者带来更多疗效获益 。


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图4.PORT比对对照组的总生存期曲线
PORT为pN2期非小细胞肺癌带来更多的毒性风险
既然在整体无病生存期和总生存期上没有优势 ， 那PORT作为局部性治疗手段 ， 能否提高局部控制率呢？这项研究的数据表明 ， PORT确实能较对照组降低纵隔复发率（POCT组：25% ， 对照组：46%） 。 但是 ， 更应该注意到的是 ， PORT组的死亡率却也同样增加到15% ， 而对照组仅为5% 。
PORT是否增加了不良事件发生率？这项研究中 ， 多数患者发生了1~2级早期和晚期治疗相关不良事件 。 PORT组早期治疗相关不良事件的发生率 ， 以及晚期治疗相关不良事件发生率 ， 均高于对照组 。