▌首都医科大学附属北京安贞医院 董建增 杜昕 吕强
2月28日
国际罕见病日
心脏疾病作为威胁人类健康的一类常见原因 ， 早已受到越来越多人的关注 。 然而有这么一群患者 ， 他们拥有着的是一颗“淀粉心” 。 这是一种被称为转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的疾病 ， 由于该疾病十分罕见又极易被漏诊、误诊 ， 从而使患者生命受到严重威胁 。 因此这类疾病往往需要得到更多的关注 ， 不因罕见而不见 。

心肌淀粉样变 一种罕见致死病
“淀粉心” ， 又称转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病(简称ATTR-CM) ， 是心脏淀粉样变的一种 ， 也是一种罕见的致死性疾病 ， 患者也被叫做“淀粉人” 。 该疾病主要是由于功能异常的蛋白沉积在心肌间质引起的 ， 这些蛋白在显微镜下看起来像是淀粉样的纤维 ， 所以命名为淀粉样变 ， 并非是真正的淀粉 。
值得注意的是 ， 由于ATTR-CM在心脏超声中多表现为心肌肥厚 ， 因此临床上最容易被误诊为肥厚性心肌病 。 然而与肥厚性心肌病不同的是 ， ATTR-CM患者的心肌肥厚只是一种“虚胖” ， 尽管心室壁厚度12mm及以上 ， 但心电图无高电压 ， 这是一个非常重要的与传统心肌肥厚相区分的特征 。
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病分为野生型和遗传型 。 野生型的患病率往往随年龄增长而增加 ， 患者年龄多数在60岁及以上 。 遗传型有家族聚集性 ， 为常染色体显性遗传方式 。 患者确诊ATTR-CM后 ， 如果不能及时进行对因治疗的话 ， 存活时间较短 ， 平均的生存时间仅有2至5年 。
ATTR-CM为何难确诊？这主要是由于该疾病是一种累及多系统的疾病 ， 临床症状特异性差 。 在野生型患者中主要有腰椎管狭窄症(比如腰腿痛) ， 腕管综合征(比如手指麻木)和肱二头肌肌腱非外伤性断裂 。 遗传型患者中主要表现为眼睛发干、发红、疼痛、肝肿大 ， 也会影响胃肠道(比如腹泻或便秘 ， 恶心与呕吐) ， 还会有周围神经疾病和皮肤紫癜等表现 。 还有一些患者会累及到肾脏 ， 表现为蛋白尿、肾功能不全 。 临床上 ， ATTR-CM患者的心脏表现主要为心力衰竭 ， 包括呼吸困难、易疲劳、活动耐量下降、下肢水肿等 ， 还会出现心律失常 ， 包括房性心律失常(如房颤) ， 束支传导阻滞以及完全性心脏传导阻滞 ， 患者可能会有“心慌”的症状 。
警惕身体异常“信号”
由于ATTR-CM的临床表现隐匿多变 ， 加之国内长期以来对该病的认识不足 ， 诊断能力受限等原因 ， 不少患者常被误诊、漏诊或延误治疗 。
不过从患者临床表现来看 ， 仍然有不少身体的异常“信号”值得大家警惕 。 尤其对于60岁以上射血分数保留的心力衰竭患者 ， 如果对标准心衰药物治疗不耐受(出现低血压) ， 心电图QRS电压和左心室壁增厚不一致 ， 出现非高电压 ， 超声显示左心室壁厚增加 ， 自主神经功能障碍(包括胃肠不适或不明原因的体重减轻) ， 就需要高度怀疑心肌淀粉样变 。
遗传型ATTR-CM是一种常染色体显性遗传病 ， 遗传几率为50% ， 即父母有一方为携带者 ， 子女有50%的遗传概率 。 因此如果有家族遗传史 ， 建议直系亲属选择进行针对TTR基因的筛查 ， 以确定是否携带突变的TTR基因 ， 以便做好随访管理、及早预防与干预 。 野生型ATTR-CM不具有遗传性 ， 更多发于老年患者 ， 对于老年患者的心衰症状正确鉴别是否为ATTR－CM尤为重要 。
ATTR-CM比较少见 ， 诊断要求条件高 ， 因此当怀疑这类疾病时最好前往心脏淀粉样变诊疗经验丰富的中心 。 目前 ， 完整的ATTR-CM诊断链需要首先进行血尿免疫固定电泳和血清游离轻链测定、彩超、心电图的检查 ， 以提示是否有淀粉样变的可能 ， 使用PYP核素显像检查可进一步确诊是否为ATTR－CM 。 此外 ， 建议对通过所有确诊的ATTR-CM患者进行基因测序 。